南阳清大医院_明年起河南(nán)城鄉居民享受統一(yī)醫保待遇 4種情況不能報銷

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明年起河南(nán)城鄉居民享受統一(yī)醫保待遇 4種情況不能報銷

發布時間：2016-12-19 文章來源：河南(nán)省洛陽榮康醫院醫保辦公室點擊量:

根據河南(nán)省政府近日出台的《河南(nán)省城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》，明年1月1日起，無論是城鎮居民或是農村(cūn)居民，都将執行統一(yī)的城鄉居民醫保制度，即統一(yī)籌資(zī)标準、統一(yī)醫保待遇、統一(yī)醫保目錄、統一(yī)定點管理、統一(yī)基金管理，這意味着城鄉居民今後将享受到平等的醫療保險待遇。
城鄉醫保合并後，城市和農村(cūn)将實現看病、報銷等統一(yī)标準。根據《辦法》，這套标準包含六個統一(yī)。
一(yī)、【統一(yī)覆蓋範圍】：農民、大(dà)學生(shēng)、城鎮非從業人員(yuán)等都可參保
哪些人可參加城鄉居民醫保?《辦法》規定，在我(wǒ)省行政區域内不屬于職工(gōng)基本醫療保險覆蓋範圍的人員(yuán)參加城鄉居民醫保。
具體(tǐ)來說，參保居民分(fēn)爲4類，即農村(cūn)居民，城鎮非從業居民，各類全日制普通高等學校、科研院所中(zhōng)接受普通高等學曆教育的全日制本專科生(shēng)、全日制研究生(shēng)以及職業高中(zhōng)、中(zhōng)專、技校學生(shēng)(下(xià)稱大(dà)中(zhōng)專學生(shēng))，以及國家和我(wǒ)省規定的其他人員(yuán)。
二、【統一(yī)籌資(zī)政策】：繳費(fèi)标準尚未定特困人員(yuán)繳費(fèi)由政府補貼
參保每年要交多少錢?《辦法》規定，醫保費(fèi)用籌集實行個人繳費(fèi)和政府補貼相結合，但是具體(tǐ)的标準并未詳細規定。
此外(wài)，城鄉居民原則上以家庭(不包括家庭成員(yuán)中(zhōng)的大(dà)中(zhōng)專學生(shēng))爲單位參保繳費(fèi)，大(dà)中(zhōng)專學生(shēng)以學校爲單位參保繳費(fèi)。
對于最低生(shēng)活保障對象、特困供養人員(yuán)、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人，以及符合規定的優撫對象等，所需個人繳費(fèi)部分(fēn)由政府給予補貼。
值得注意的是，城鄉居民醫保費(fèi)用每年繳納一(yī)次，繳費(fèi)時間原則上爲每年的9月至12月，繳費(fèi)次年享受待遇。
三、【統一(yī)醫保待遇】：參保住院最高可報15萬，新生(shēng)兒出生(shēng)即可享受醫保待遇
參保人員(yuán)關注的焦點，肯定還是具體(tǐ)能報多少。根據《辦法》，我(wǒ)省将施行統一(yī)的醫保待遇，包括普通門診醫療待遇、門診慢(màn)性病醫療待遇、重特大(dà)疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生(shēng)育醫療待遇、新生(shēng)兒醫療待遇)。
1、普通門診
門診統籌不設起付标準，報銷比例60%左右，年度内累計報銷額度控制在當地人均繳費(fèi)額2倍左右。
2、門診慢(màn)性病
各地要選擇部分(fēn)需長期或終身在門診治療且醫療費(fèi)用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢(màn)性病管理範圍。門診慢(màn)性病不設起付标準，報銷比例不低于65%，實行定點治療、限額管理。具體(tǐ)辦法由各省轄市制定。
3、重特大(dà)疾病
11月底，省人社廳已拟定了首批重特大(dà)疾病醫保範圍，将兒童白(bái)血病、肺癌等33種住院病種和終末期腎病、血友病等10種門診病種納入首批全省重特大(dà)疾病保障範圍。明年起，我(wǒ)省全面啓動實施城鄉居民重特大(dà)疾病醫療保障工(gōng)作。
值得注意的是，《辦法》還提出，根據承受能力和疾病譜的變化，我(wǒ)省将逐步增加保障病種。
4、住院
參保居民在定點醫療機構住院，産生(shēng)的住院醫療費(fèi)用到底能報多少?《辦法》規定，2017年度參保居民住院，最高可以報銷15萬，并且給出了2017年度參保居民住院起付标準和報銷比例指導意見。
14歲及以下(xià)起付标準減半。根據辦法，起付标準以下(xià)由個人支付;起付标準以上由住院統籌基金按比例支付。不過，爲了照顧兒童和多次住院的患者，《辦法》規定14周歲以下(xià)(含14周歲)的參保居民起付标準減半，其他參保居民年度内在縣級以上(含縣級)醫院第二次及以後住院，起付标準也是減半。
孕婦産子定額支付自然分(fēn)娩不低于600元。辦法也對新生(shēng)兒的醫療待遇和孕産婦住院标準做了規定，參加城鄉居民醫保的孕産婦住院分(fēn)娩，住院醫療費(fèi)實行定額支付，标準爲：自然分(fēn)娩不低于600元，剖宮産不低于1600元。實際住院費(fèi)用低于定額标準的據實結算，超過定額标準的按定額标準支付。
而新生(shēng)兒出生(shēng)當年，就可以随參加基本醫保的父母自動獲取參保資(zī)格并享受待遇。新生(shēng)兒母或父參加當地城鄉居民醫保的，可憑其母或父身份證明、新生(shēng)兒出生(shēng)醫學證明，以母或父身份享受出生(shēng)當年城鄉居民醫保待遇。如果父母不是城鄉居民醫保參保人員(yuán)的，可按規定到醫保經辦機構辦理參保手續，新生(shēng)兒從出生(shēng)之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。
四、【統一(yī)醫保目錄】：4種情況不報銷
據悉，我(wǒ)省城鄉居民就醫執行河南(nán)省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍及支付标準(以下(xià)簡稱“三個目錄”)。目錄範圍的醫療費(fèi)用，由醫保基金按規定支付。不過，有四種情況将不予報銷：應當從工(gōng)傷保險基金中(zhōng)支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生(shēng)負擔的;在境外(wài)就醫的。
比較人性化的是，如果醫療費(fèi)用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法确定第三人的，由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付後，有權向第三人追償。
五、【統一(yī)定點管理】：推進付費(fèi)方式改革
全面開(kāi)展異地就醫即時結算推進按病種付費(fèi)《辦法》規定，全面開(kāi)展異地就醫即時結算，建立異地就醫即時結算周轉金制度。
參保居民在定點醫療機構就醫發生(shēng)的醫療費(fèi)用，屬于城鄉居民醫保基金支付的，定點醫療機構先行墊付，再由醫保經辦機構按規定定期與定點醫療機構結算;應由個人支付的醫療費(fèi)用，由本人與定點醫療機構結清。暫不具備即時結算條件的，醫療費(fèi)用由本人先行墊付，出院後到參保地醫保經辦機構按規定報銷。
此外(wài)，我(wǒ)省還将積極推進付費(fèi)方式改革，系統推進按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預付等多種支付方式相結合的複合支付方式改革。
六、【統一(yī)基金管理】：并軌後以前賬戶上的餘額還能用

《辦法》規定，城鄉居民醫保基金實行“收支兩條線”管理，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。此外(wài)，對于原參加城鎮居民基本醫保和新農合建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，如果其個人賬戶或家庭賬戶還有餘額，可以繼續使用。

2017年度參保居民住院起付标準和報銷比例的指導标準如下(xià)：

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