洛陽市2017年城鄉居民醫療保險政策宣傳
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| 發布時間：2016-12-28 文章來源：河南(nán)省洛陽榮康醫院 醫保辦公室 點擊量: |
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城鄉居民基本醫保:是政府主辦的社會保險，實行個人繳費(fèi)與政府補貼相結合，重點保障參保居民的普通門診醫療待遇、門診慢(màn)性病醫療待遇、重特大(dà)疾病醫療待遇、住院醫療待遇（包括生(shēng)育醫療待遇、新生(shēng)兒醫療待遇），用藥範圍多達2500餘種。
城鄉居民大(dà)病保險:大(dà)病保險資(zī)金從城鄉居民基本醫保基金中(zhōng)劃撥，個人不繳費(fèi)，重點對高額醫療費(fèi)用給予補償，進一(yī)步提高參保居民的醫療保障水平。我(wǒ)市按照河南(nán)省具體(tǐ)實施辦法執行。
城鄉困難群衆大(dà)病補充保險：在城鄉居民基本醫保和大(dà)病保險按規定支付後，對城鄉困難群衆個人累計負擔的合規醫療費(fèi)用超過一(yī)定額度以上的部分(fēn),由城鄉困難群衆大(dà)病補充保險按規定支付。我(wǒ)市按照河南(nán)省具體(tǐ)實施辦法執行。
一(yī)、參保人員(yuán)範圍
我(wǒ)市行政區域内不屬于職工(gōng)基本醫療保險覆蓋範圍的人員(yuán)，包括：農村(cūn)居民，城鎮非從業居民，各類全日制普通高等學校、科研院所中(zhōng)接受普通高等學曆教育的全日制本專科生(shēng)、全日制研究生(shēng)以及職業高中(zhōng)、中(zhōng)專、技校學生(shēng)（統稱“大(dà)中(zhōng)專學生(shēng)”），以及國家、省和我(wǒ)市規定的其他人員(yuán)。
二、醫保待遇享受時間
城鄉居民醫保的保險年度爲自然年度，即每年的1月1日至12月31日。大(dà)學生(shēng)的保險年度按學年享受待遇，即參保繳費(fèi)當年的9月1日至次年的8月31日。
三、醫療保險待遇
1、住院醫療待遇
城鄉參保居民在定點醫療機構發生(shēng)的政策範圍内住院醫療費(fèi)用，起付标準以下(xià)由個人支付;起付标準以上由住院統籌基金按比例支付，基本醫療保險年度最高支付限額爲20萬元。
2017年參保居民住院起付标準和報銷比例
14周歲以下(xià)（含14周歲）參保居民起付标準減半，其他參保居民年度内在縣級以上醫院第二次及以後住院，起付标準減半；30日内因同種疾病二次住院，隻繳納一(yī)次起付标準，如果第二次住院，醫院級别高于第一(yī)次醫院級别，隻繳納起付标準差額部分(fēn)；參保居民在縣級及以上中(zhōng)醫院住院治療的，在同級醫院起付标準基礎上降低100元。起付線優惠政策隻能享受一(yī)次标準，不能重複享受。
2、普通門診醫療待遇
我(wǒ)市建立普通門診家庭賬戶與統籌相結合的制度。參保大(dà)學生(shēng)繼續實行門診統籌，現有的大(dà)學生(shēng)門診統籌政策保持不變。其他參保居民建立家庭賬戶，用于參保居民門診就診支出。每年按照個人繳費(fèi)标準60%的比例劃入家庭賬戶。家庭賬戶資(zī)金僅限在鄉鎮衛生(shēng)院（社區衛生(shēng)服務中(zhōng)心）或村(cūn)衛生(shēng)室（社區衛生(shēng)服務站）等基層醫療機構使用。家庭賬戶資(zī)金可在參保的家庭成員(yuán)之間調劑使用，當年用不完的，可結轉下(xià)年繼續使用。
對實行藥品零差率銷售的基層醫療機構，現有的一(yī)般診療費(fèi)政策保持不變。
3、重特大(dà)疾病醫療待遇
我(wǒ)市執行河南(nán)省統一(yī)的城鄉居民重特大(dà)疾病醫療保障待遇，包括33個住院病種和10個門診病種。住院病種在限價标準内的醫療費(fèi)用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金按比例支付，縣級、市級、省級醫療機構的支付比例分(fēn)别爲80%、70%、65%；其超出限價标準的醫療費(fèi)用由定點醫療機構承擔。門診病種由城鄉居民基本醫療保險統籌基金按比例支付，其中(zhōng)，門診腹膜透析支付比例爲85%，其他門診病種支付比例爲80%；統籌基金的支付金額不得超過限額标準。
住院病種包括：（1）兒童急性淋巴細胞白(bái)血病标危組、中(zhōng)危組，（2）兒童急性早幼粒細胞白(bái)血病，（3）兒童先天性房間隔缺損，（4）兒童先天性室間隔缺損，（5）兒童先天性動脈導管未閉，（6）兒童先天性肺動脈瓣狹窄，（7）完全型心内膜墊缺損，（8）部分(fēn)型心内膜墊缺損，（9）主動脈縮窄，（10）法樂氏四聯症，（11）房間隔缺損合并室間隔缺損，（12）室間隔缺損合并右室流出道狹窄，（13）室間隔缺損合并動脈導管未閉，（14）室間隔缺損、動脈導管未閉并肺動脈瓣狹窄，（15）房、室間隔缺損合并動脈導管未閉，（16）唇裂，（17）腭裂，（18）乳腺癌，（19）宮頸癌，（20）肺癌，（21）食管癌，（22）胃癌，（23）結腸癌，（24）直腸癌，（25）急性心肌梗塞，（26）慢(màn)性粒細胞性白(bái)血病，（27）重性精神病（包括雙相情感障礙、精神分(fēn)裂症、持久的妄想性障礙、分(fēn)裂情感性障礙、抑郁症），（28）耐多藥肺結核，（29）雙側重度感音性耳聾，（30）尿道下(xià)裂，（31）先天性幽門肥厚性狹窄，（32）發育性髋脫位，（33）脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出。
門診病種包括：（1）終末期腎病，（2）血友病，（3）慢(màn)性粒細胞性白(bái)血病，（4）I型糖尿病，（5）甲狀腺機能亢進，（6）耐多藥肺結核，（7）再生(shēng)障礙性貧血，（8）苯丙酮尿症，（9）非小(xiǎo)細胞肺癌，（10）胃腸間質瘤。
具體(tǐ)病種及标準可登錄市人力資(zī)源和社會保障局、市社會保險事業管理局網站查詢《洛陽市人力資(zī)源和社會保障局關于做好基本醫療保險重特大(dà)疾病醫療保障工(gōng)作的通知(zhī)》（洛人社醫療〔2016〕9号文件）。
4、門診慢(màn)性病（特殊疾病門診）醫療待遇
門診慢(màn)性病按80%的比例報銷，實行定點治療、限額管理。按照原有的城鎮居民醫保和新農合門診慢(màn)性病的認定辦法辦理有關認定手續，原則上應選擇定點醫療機構作爲門診慢(màn)性病的治療管理機構。
按限額支付的病種有30種：（1）慢(màn)性腎衰非透析治療240元/月，（2）慢(màn)性腎衰非透析治療 糖尿病并發症240元/月，（3）慢(màn)性腎衰非透析治療 風濕類疾病300元/月，（4）精神分(fēn)裂症100元/月，（5）抑郁症100元/月，（6）重症難治性強迫症160元/月，（7）糖尿病并發症160元/月，（8）II度心衰135元/月，（9）骨髓增生(shēng)性疾病120元/月，（10）系統性紅斑狼瘡300元/月，（11）強直性脊柱炎240元/月，（12）系統性硬化症300元/月，（13）多發性肌炎300元/月，（14）類風濕關節炎120元/月，（15）原發幹燥綜合症200元/月，（16）眼底出血激光治療85元/次，（17）動脈支架術後抗凝治療200元/月，（18）心髒換瓣或搭橋術後抗凝治療200元/月，（19）肝硬化失代償300元/月，（20）白(bái)内障超聲乳化790元／單眼，（21）腦垂體(tǐ)瘤100元/月，（22）甲狀腺功能減退100元/月，（23）慢(màn)性腎小(xiǎo)球腎炎160元/月，（24）腎病綜合症160元/月，（25）腎髒疾病 糖尿病并發症240元/月，（26）慢(màn)性阻塞性肺疾病120元/月，（27）自身免疫性肝炎300元/月，（28）高血壓病Ⅲ期80元/月，（29）帕金森(sēn)綜合症Ⅰ-Ⅱ期200元/月、Ⅲ-Ⅴ期350元/月，（30）重症肌無力500元/月。
按比例支付的病種有25種，報銷比例爲80%：（1）器官移植抗排異,（2）門診搶救死亡,（3）丙肝幹擾素治療（48周），（4）門診進行的康複治療（按規定療程），（5）小(xiǎo)兒手足口病，（6）食道癌，（7）胃癌，（8）小(xiǎo)細胞肺癌，（9）胰腺癌，（10）肝癌，（11）結腸癌，（12）直腸癌，（13）乳腺癌，（14）卵巢癌，（15）宮頸癌，（16）腎癌，（17）膀胱癌，（18）前列腺癌，（19）惡性黑色素瘤，（20）惡性淋巴瘤，（21）急性淋巴細胞白(bái)血病，（22）急性白(bái)血病，（23）軟組織肉瘤，（24）顱内惡性腫瘤，（25）其它惡性腫瘤。
具體(tǐ)病種及标準可登錄市人力資(zī)源和社會保障局、市社會保險事業管理局網站查詢《洛陽市人力資(zī)源和社會保障局關于基本醫療保險特殊疾病門診政策的補充通知(zhī)》（洛人社醫療〔2016〕10号文件）。
5、城鄉居民大(dà)病保險和困難群衆大(dà)病補充保險待遇
參保居民在一(yī)個保險年度内發生(shēng)的住院醫療費(fèi)用,經城鄉居民醫保基金按規定支付後,個人累計負擔的合規醫療費(fèi)用超過一(yī)定額度以上的部分(fēn),由大(dà)病保險、困難群衆大(dà)病補充保險資(zī)金按規定支付。我(wǒ)市按照河南(nán)省具體(tǐ)實施辦法執行。
6、計劃生(shēng)育醫療待遇
參加城鄉居民醫保的孕産婦住院分(fēn)娩，住院醫療費(fèi)實行限額支付。限額标準爲：順産600元，難産800元，剖宮産1600元。
7、新出生(shēng)嬰兒可以參保并享受醫保待遇
新生(shēng)兒出生(shēng)當年，随參加基本醫療保險的父母自動獲取參保資(zī)格并享受城鄉居民醫保待遇。新生(shēng)兒母或父參加當地城鄉居民醫保的，可憑其母或父身份證明、新生(shēng)兒出生(shēng)醫學證明，以母或父身份（母或父隻可選擇一(yī)方）享受出生(shēng)當年城鄉居民醫保待遇。父母不是當地城鄉居民醫保參保人員(yuán)的，按規定到社保經辦機構辦理參保手續，新生(shēng)兒從出生(shēng)之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。
四、參保居民可辦理轉外(wài)就醫及異地居住就醫
參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫，需轉診轉院到參保地外(wài)市級及以上醫療機構的，應辦理轉診轉院手續，按規定享受醫保待遇；除急診外(wài)，未按規定辦理轉診轉院手續的，按相應醫療機構級别報銷比例降低20個百分(fēn)點。我(wǒ)市轉診轉院管理按照《河南(nán)省人力資(zī)源和社會保障廳關于印發河南(nán)省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法的通知(zhī)》（豫人社醫療〔2016〕18号文件）執行。
五、市區咨詢電(diàn)話(huà)
社會保障咨詢服務中(zhōng)心熱線：12333
洛陽市社會保險事業管理局：69933565
地址：洛龍區開(kāi)元大(dà)道286号市社保局服務大(dà)廳20号窗口
中(zhōng)國人壽保險洛陽分(fēn)公司健康保險部：63341259
地址：西工(gōng)區澗東路30号一(yī)樓服務大(dà)廳
政策宣傳詳細内容可登陸市人力資(zī)源和社會保障局、市社會保險事業管理局網站查詢。
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