南阳清大医院_《醫療保障基金使用監督管理條例》

首頁

醫院概況

醫院簡介
醫院榮譽
醫院文化
聯系我(wǒ)們

省廳動态

省廳要聞
政策文件
政策解讀

黨建工(gōng)作

黨建動态
文明創建
黨史教育

醫療服務

榮軍優撫

醫護園地

健康科普

互動交流

院長信箱

　當前位置:首頁>醫療服務>醫保政策

《醫療保障基金使用監督管理條例》

發布時間：2021-04-14 文章來源：點擊量:

中(zhōng)華人民共和國國務院令

第735号

《醫療保障基金使用監督管理條例》已經2020年12月9日國務院第117次常務會議通過，現予公布，自2021年5月1日起施行。

總　理　　李克強

2021年1月15日

醫療保障基金使用監督管理條例

第一(yī)章　總　　則

第一(yī)條　爲了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中(zhōng)華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定，制定本條例。
第二條　本條例适用于中(zhōng)華人民共和國境内基本醫療保險（含生(shēng)育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。
第三條　醫療保障基金使用堅持以人民健康爲中(zhōng)心，保障水平與經濟社會發展水平相适應，遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。
第四條　醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。
第五條　縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工(gōng)作的領導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體(tǐ)制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，爲醫療保障基金使用監督管理工(gōng)作提供保障。
第六條　國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工(gōng)作。國務院其他有關部門在各自職責範圍内負責有關的醫療保障基金使用監督管理工(gōng)作。
縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工(gōng)作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責範圍内負責有關的醫療保障基金使用監督管理工(gōng)作。
第七條　國家鼓勵和支持新聞媒體(tǐ)開(kāi)展醫療保障法律、法規和醫療保障知(zhī)識的公益宣傳，并對醫療保障基金使用行爲進行輿論監督。有關醫療保障的宣傳報道應當真實、公正。
縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門應當通過書(shū)面征求意見、召開(kāi)座談會等方式，聽(tīng)取人大(dà)代表、政協委員(yuán)、參保人員(yuán)代表等對醫療保障基金使用的意見，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。
醫療機構、藥品經營單位（以下(xià)統稱醫藥機構）等單位和醫藥衛生(shēng)行業協會應當加強行業自律，規範醫藥服務行爲，促進行業規範和自我(wǒ)約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。

第二章　基金使用

第八條　醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付範圍。
醫療保障基金支付範圍由國務院醫療保障行政部門依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的權限和程序，補充制定本行政區域内醫療保障基金支付的具體(tǐ)項目和标準，并報國務院醫療保障行政部門備案。
第九條　國家建立健全全國統一(yī)的醫療保障經辦管理體(tǐ)系，提供标準化、規範化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村(cūn)（社區）全覆蓋。
第十條　醫療保障經辦機構應當建立健全業務、财務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費(fèi)用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工(gōng)作，并定期向社會公開(kāi)醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況，接受社會監督。
第十一(yī)條　醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體(tǐ)談判協商(shāng)機制，合理确定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公衆健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商(shāng)簽訂服務協議，規範醫藥服務行爲，明确違反服務協議的行爲及其責任。
醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單。
醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。
第十二條　醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。
定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。
第十三條　定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規費(fèi)用、中(zhōng)止相關責任人員(yuán)或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員(yuán)有權進行陳述、申辯。
醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
第十四條　定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用内部管理制度，由專門機構或者人員(yuán)負責醫療保障基金使用管理工(gōng)作，建立健全考核評價體(tǐ)系。
定點醫藥機構應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行爲。
第十五條　定點醫藥機構及其工(gōng)作人員(yuán)應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員(yuán)醫療保障憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員(yuán)如實出具費(fèi)用單據和相關資(zī)料，不得分(fēn)解住院、挂床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分(fēn)解處方、超量開(kāi)藥、重複開(kāi)藥，不得重複收費(fèi)、超标準收費(fèi)、分(fēn)解項目收費(fèi)，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫藥機構應當确保醫療保障基金支付的費(fèi)用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外(wài)，提供醫療保障基金支付範圍以外(wài)的醫藥服務的，應當經參保人員(yuán)或者其近親屬、監護人同意。
第十六條　定點醫藥機構應當按照規定保管财務賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費(fèi)用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資(zī)料，及時通過醫療保障信息系統全面準确傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開(kāi)醫藥費(fèi)用、費(fèi)用結構等信息，接受社會監督。
第十七條　參保人員(yuán)應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員(yuán)有權要求定點醫藥機構如實出具費(fèi)用單據和相關資(zī)料。
參保人員(yuán)應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代爲購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員(yuán)應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重複享受。
參保人員(yuán)有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。
第十八條　在醫療保障基金使用過程中(zhōng)，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工(gōng)作人員(yuán)不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第十九條　參保人員(yuán)不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物(wù)或者獲得其他非法利益。
定點醫藥機構不得爲參保人員(yuán)利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物(wù)或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十條　醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工(gōng)作人員(yuán)和參保人員(yuán)等人員(yuán)不得通過僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫學文書(shū)、醫學證明、會計憑證、電(diàn)子信息等有關資(zī)料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。
第二十一(yī)條　醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第三章　監督管理

第二十二條　醫療保障、衛生(shēng)健康、中(zhōng)醫藥、市場監督管理、财政、審計、公安等部門應當分(fēn)工(gōng)協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工(gōng)作。
醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付範圍的醫療服務行爲和醫療費(fèi)用的監督，規範醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行爲。
第二十三條　國務院醫療保障行政部門負責制定服務協議管理辦法，規範、簡化、優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商(shāng)談判程序，制作并定期修訂服務協議範本。
國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，應當聽(tīng)取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公衆、專家等方面意見。
第二十四條　醫療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創新監督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統一(yī)、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大(dà)數據實時動态智能監控，并加強共享數據使用全過程管理，确保共享數據安全。
第二十五條　醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，确定檢查重點，組織開(kāi)展專項檢查。
第二十六條　醫療保障行政部門可以會同衛生(shēng)健康、中(zhōng)醫藥、市場監督管理、财政、公安等部門開(kāi)展聯合檢查。
對跨區域的醫療保障基金使用行爲，由共同的上一(yī)級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門檢查。
第二十七條　醫療保障行政部門實施監督檢查，可以采取下(xià)列措施：
（一(yī)）進入現場檢查；
（二）詢問有關人員(yuán)；
（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資(zī)料，并作出解釋和說明；
（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者複制等方式收集有關情況和資(zī)料；
（五）對可能被轉移、隐匿或者滅失的資(zī)料等予以封存；
（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員(yuán)協助開(kāi)展檢查；
（七）法律、法規規定的其他措施。
第二十八條　醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫療保障行政執法工(gōng)作。
第二十九條　開(kāi)展醫療保障基金使用監督檢查，監督檢查人員(yuán)不得少于2人，并且應當出示執法證件。
醫療保障行政部門進行監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資(zī)料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
第三十條　定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻(pín)次、加強費(fèi)用監控等措施，防止損失擴大(dà)。定點醫藥機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
參保人員(yuán)涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費(fèi)用聯網結算。暫停聯網結算期間發生(shēng)的醫療費(fèi)用，由參保人員(yuán)全額墊付。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十一(yī)條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
第三十一(yī)條　醫療保障行政部門對違反本條例的行爲作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽(tīng)取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知(zhī)當事人依法享有申請行政複議或者提起行政訴訟的權利。
第三十二條　醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工(gōng)作人員(yuán)，不得将工(gōng)作中(zhōng)獲取、知(zhī)悉的被調查對象資(zī)料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外(wài)的其他目的，不得洩露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商(shāng)業秘密。
第三十三條　國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員(yuán)等信用管理制度，根據信用評價等級分(fēn)級分(fēn)類監督管理，将日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平台和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。
第三十四條　醫療保障行政部門應當定期向社會公布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大(dà)對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監督。
第三十五條　任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行爲進行舉報、投訴。
醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。

第四章　法律責任

第三十六條　醫療保障經辦機構有下(xià)列情形之一(yī)的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員(yuán)和其他直接責任人員(yuán)依法給予處分(fēn)：
（一(yī)）未建立健全業務、财務、安全和風險管理制度；
（二）未履行服務協議管理、費(fèi)用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
（三）未定期向社會公開(kāi)醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況。
第三十七條　醫療保障經辦機構通過僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫學文書(shū)、醫學證明、會計憑證、電(diàn)子信息等有關資(zī)料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下(xià)的罰款，對直接負責的主管人員(yuán)和其他直接責任人員(yuán)依法給予處分(fēn)。
第三十八條　定點醫藥機構有下(xià)列情形之一(yī)的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下(xià)的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下(xià)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
（一(yī)）分(fēn)解住院、挂床住院；
（二）違反診療規範過度診療、過度檢查、分(fēn)解處方、超量開(kāi)藥、重複開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
（三）重複收費(fèi)、超标準收費(fèi)、分(fēn)解項目收費(fèi)；
（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
（五）爲參保人員(yuán)利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物(wù)或者獲得其他非法利益提供便利；
（六）将不屬于醫療保障基金支付範圍的醫藥費(fèi)用納入醫療保障基金結算；
（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行爲。
第三十九條　定點醫藥機構有下(xià)列情形之一(yī)的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下(xià)的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
（一(yī)）未建立醫療保障基金使用内部管理制度，或者沒有專門機構或者人員(yuán)負責醫療保障基金使用管理工(gōng)作；
（二）未按照規定保管财務賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費(fèi)用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資(zī)料；
（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；
（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
（五）未按照規定向社會公開(kāi)醫藥費(fèi)用、費(fèi)用結構等信息；
（六）除急診、搶救等特殊情形外(wài)，未經參保人員(yuán)或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付範圍以外(wài)的醫藥服務；
（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。
第四十條　定點醫藥機構通過下(xià)列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下(xià)的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下(xià)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資(zī)格的，由有關主管部門依法吊銷執業資(zī)格：
（一(yī)）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據；
（二）僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫學文書(shū)、醫學證明、會計憑證、電(diàn)子信息等有關資(zī)料；
（三）虛構醫藥服務項目；
（四）其他騙取醫療保障基金支出的行爲。
定點醫藥機構以騙取醫療保障基金爲目的，實施了本條例第三十八條規定行爲之一(yī)，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。
第四十一(yī)條　個人有下(xià)列情形之一(yī)的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員(yuán)的，暫停其醫療費(fèi)用聯網結算3個月至12個月：
（一(yī)）将本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重複享受醫療保障待遇；
（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物(wù)或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫療保障基金爲目的，實施了前款規定行爲之一(yī)，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫學文書(shū)、醫學證明、會計憑證、電(diàn)子信息等有關資(zī)料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外(wài)，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下(xià)的罰款。
第四十二條　醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工(gōng)作人員(yuán)收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員(yuán)依法給予處分(fēn)；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第四十三條　定點醫藥機構違反本條例規定，造成醫療保障基金重大(dà)損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年内禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分(fēn)。
第四十四條　違反本條例規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員(yuán)和其他直接責任人員(yuán)依法給予處分(fēn)。
第四十五條　退回的基金退回原醫療保障基金财政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
第四十六條　醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工(gōng)作人員(yuán)，洩露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商(shāng)業秘密的，對直接負責的主管人員(yuán)和其他直接責任人員(yuán)依法給予處分(fēn)；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第四十七條　醫療保障等行政部門工(gōng)作人員(yuán)在醫療保障基金使用監督管理工(gōng)作中(zhōng)濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分(fēn)。
第四十八條　違反本條例規定，構成違反治安管理行爲的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
違反本條例規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

第五章　附　　則

第四十九條　職工(gōng)大(dà)額醫療費(fèi)用補助、公務員(yuán)醫療補助等醫療保障資(zī)金使用的監督管理，參照本條例執行。
居民大(dà)病保險資(zī)金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。
第五十條　本條例自2021年5月1日起施行。

上班時間服務電(diàn)話(huà)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
投訴咨詢：0379-63789089 　　　　　優撫政策咨詢：0379-63769958 　　　　　
門診服務平台：0379-63769888 　　　醫療業務咨詢：0379-63769986
其他時間服務電(diàn)話(huà)　18203793068 　　

[ 院長信箱 ]